Hasta rezervasyon formu

Hastanın Adı Soyadı (Kadın)*

Hastanın Doğum Tarihi*

Hastanın Telefon Numarası*

Hastanın E-Posta Adresi*

Eşinin Adı Soyadı*

Eşinin Doğum Tarihi*

Eşinin Telefon Numarası*

Eşinin E-Posta Adresi*

İnfertilite Sebebi* Yumurta Kalitesi Tubal sebepler (oklüzyon, hidrosalpenks, tüplerin bağlanmış olması…) Tubal Ligasyon geçmişi (tüplerin bağlanması) Uterin Anomaliler Yumurtlama Sorunları PKOS Erken menopoz, yumurtalık yetmezliği Endometriozis Tekrarlayan Düşükler Sperm Faktörü Geçirilmiş Histerektomi Sebebi İzah Edilemeyen infertilite Kanser tanısı ve Üreme Yeteneğinin korunması isteği Diğer sebepler Eğer diğer sebepleri işaretlediyseniz tarif ediniz.*

Talep ettiğiniz tedavi (Uyan tüm maddeleri işaretleyin.)* Eşin spermi ile tüp bebek Donör spermi ile tüp bebek Donör Yumurtası ile tüp bebek Eşin sperminin cerrahi yöntem ile aranması (TESE, TESA, PESA) Transfer öncesi genetik tanı/tarama (PGD, PGS) Cinsiyet Seçimi Tandem ( ikili ) Uygulama Taşıyıcı Anne Yumurtaların Dondurulması Diğer Diğer kısmını işaretlediyseniz lütfen açıklayın.*

Önceki İnfertilte Tedavileri

1 Yılı

Yapılan Tedavi

Sonuç

2 Yılı

Yapılan Tedavi

Sonuç

3 Yılı

Yapılan Tedavi

Sonuç

4 Yılı

Yapılan Tedavi

Sonuç

İlaç alerjiniz var mı?EvetHayır Varsa lütfen ilacın adını ve ne tür bir alerjik reaksiyon yaşadığınızı tarif ediniz.*

Halen kullandığınız bir ilaç var mı?EvetHayır Kullanıyorsanız lütfen ilacın / ilaçların adını belirtin*

Siz veya birinci derece bir akrabanızda Kronik / Müzmin bir hastalık var mı? Astım Tiroid Diabet Yüksek Tansiyon Diğer Diğer ise lütfen ne olduğunu açıklayın *

Sigara, elektronik sigara ve ya tütün ürünleri kullanıyor musunuz ?EvetHayır

Önceden herhangi bir sebeple bir ameliyat oldunuz mu?EvetHayır Olduysanız ne ameliyatı*

Son adet tarihiniz*

Hastanın önceden yaptırdığı testler (Kadın)* AMHLHFSH TSHFT4Karyotip Kan GurubuAnti TPOPRL VIT D3HSGSHS H/SL/S Lütfen Sonuçlarını Yazınız.*

Hastanın önceden yaptırdığı testler (Erkek)* T.TestDHEA17OHP KaryotipKan GurubuSperm Test VolumSayıProgresif Motil Morfoloji Lütfen Sonuçlarını Yazınız.*

Sonuçlarınızı yükleyin