Резервационная форма Пожалуйста, заполните форму Ваше имя * Дата Рождения* Ваш номер телефона* E-mail* Имя вашего партнера * Дата рождения партнера* Номер телефона вашего партнера* E-mail вашего партнера* Диагноз бесплодия ( пожалуйста, отметьте все, что подходит)* Проблема с качеством яйцеклеток Проблема с фаллопиевыми трубами Предыдущая перевязка маточных труб Аномалии матки Проблема с овуляцией Синдром поликистозных яичников Преждевременный овариальный отказ Эндометриоз Множественные выкидышы) Проблема с качеством спермы (мужское бесплодие) Предыдущая гистерэктомия Бесплодие неясного генеза Желание сохранить фертильность Другое Если Вы отметили другое,пожалуйста, опишите.* Желаемый метод лечения бесплодия (пожалуйста, отметьте все, что подходит)* ЭКО с использованием спермы партнера (ЭКО/ИКСИ) ЭКО с использованием донорской спермы ( Донорство Спермы) ЭКО с использованием Донорских Яйцеклеток (Донорская Яйцеклетка) Хирургическое извлечение Спермы (TESA/TESE/PESA) Преимплантационная генетическая диагностика (ПГС/ПГД) Выбор Пола Тандем ЭКО Цикл Использование гестационного носителя ( суррогатной матери) Замораживание яйцеклеток( криопрезервация яйцеклеток) Лечение Стволовыми Клетками Другое Если вы отметили другое, пожалуйста, опишите:* Предыдущее тестирование на фертильность 1 Год Метод лечения бесплодия Результат 2 Год Метод лечения бесплодия Результат 3 Год Метод лечения бесплодия Результат 4 Год Метод лечения бесплодия Результат Есть ли у вас какие-либо аллергии на лекарства?ДаНет Если да, пожалуйста, перечислите лекарства и реакцию: * Употребляете ли вы какие-либо лекарства?ДаНет Если да, пожалуйста, перечислите лекарства и реакцию:* Есть ли у вас либо у ваших родственников какие-либо хронические заболевания? Астма Повышенное давление Проблемы с щитовидной железой Другое Диабет Нет Если вы отметили другое, пожалуйста, опишите:* Вы курите?ДаНет Пожалуйста, перечислите предыдущие операцииДаНет Пожалуйста, перечислите предыдущие операции* Дата последней менструации:* Предыдущее тестирование на фертильность для женщины* АМГЛГФСГ ТТГFT4Кариотип Группа кровиАнти ТРОПролактин Витамин D3ГСГУЗИ ХистероскопияЛапороскопия Пожалуйста, напишите ваши результаты* Для мужчины* ТестостеронDHEA17OHP КариотипГруппа кровиСпермограмма ОбъемКоличествоПрогрессивная подвижность Морфология Пожалуйста, напишите ваши результаты* Пожалуйста, добавьте результаты ваших тестов
